Załącznik nr 4 do Umowy	oznaczenie sprawy:	
	1200/BW50/ZD/KZ/2018/0000051096
9000030098    
 D/266/09 PSP: S-2015-07601	

Wzór protokołu pobrania wyrobu.
....................., dnia ..............

Protokół pobrania wyrobu nr ………………….

1. Pełna nazwa i adres kontrolowanego: .........................................................................................................................................................
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2. Określenie daty i miejsca pobrania wyrobu:
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3. Imię i nazwisko pobierającego wyrób:
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4. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby odpowiedzialnej za zabezpieczenie wyrobu:
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5. Dane dotyczące wyrobu (producent, nazwa, numer serii, termin ważności, wielkość opakowania):
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6. Ilość pobranego wyrobu:
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7. Określenie warunków przechowywania i transportu, jeżeli wyrób wymaga szczególnych warunków przechowywania i transportu:
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8. Określenie miejsca nabycia wyrobu:
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9. Informacja o pozostawieniu lub niepozostawieniu wyrobu zastępczego:
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Podpis kontrolowanego

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 (pieczęć i podpis osoby sporządzającej protokół)

ENEA Operator Sp. z o.o.		Strona 1 z 1